보험회사가 '이차성 암은 일차성 암이 확인되는 경우에는 최초 발생한 부위를 기준으로 분류한다'는 보험계약 중 원발암기준 분류약관에 따라 원래의 암이 전이되어 발생한 이차성 암에 대한 진단비를 지급하지 않았다가 소송에서 잇따라 패소했다. 법원은 보험계약 체결 당시 원발암기준 분류약관을 보험계약자에게 설명한 것으로 볼 수 없다는 이유를 들었다.
2017년 4월 우정사업본부의 '우리가족암보험(부부형)'에 가입한 A씨는, 2018년 11월 종피보험자가 주상병으로 갑상선암, 부상병으로 머리, 얼굴과 목의 림프절암 진단을 받자 우정사업본부 측에 보험금을 청구했으나, 우정사업본부 측이 보험계약 중 원발암기준 분류약관에 따라 림프절암은 갑상선암이라는 원발암이 전이되어 발생한 것이므로 갑상선암인 원발암을 기준으로 보험금이 지급되어야 한다는 이유로 갑상선암에 대한 보험금 210만원만 지급하자, 림프절암에 대한 진단비 2,100만원도 지급하라며 우정사업본부 측을 상대로 소송을 냈다.
우정사업본부의 '우리가족암보험(개인형)'에 가입한 B씨도 2019년 2월 갑상선암과 림프절 전이 진단을 받고 우정사업본부 측에 보험금을 청구했으나, 우정사업본부 측이 같은 이유로 갑상선암에 대한 보험금 300만원만 지급하자, 림프절암에 대한 진단비 3,000만원도 지급하라며 소송을 냈다. A, B씨가 가입한 보험계약에는 '이차성 암(악성신생물)은 일차성 암이 확인되는 경우에는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 원발암기준 분류약관이 포함되어 있었다. 또 위 보험계약에는 보험계약일로부터 2년 미만의 경우, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성 종양 진단 확정시 210만원의 보험금을 지급하고, 갑상선암 등 이들 암 이외의 일반암 진단 확정시 2,100만원을 지급하는 내용이 포함되어 있다.
원고들은 "림프절암과 림프절 전이가 보험계약 약관에서 정한 '일반암'에 해당하고, 각 보험계약 약관에 원발암기준 분류약관이 포함되어 있기는 하지만, 각 보험계약 체결 당시 피고가 원고들에게 원발암기준 분류약관에 대하여 제대로 설명하지 아니하였으므로 이를 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다"고 주장했다.
울산지법 윤원묵 판사는 2월 4일 원고들의 주장을 받아들여, "피고는 A씨에게 2,100만원을, B씨에게 3,000만원을 각각 지급하라"고 원고 승소 판결했다(2019가단118653). 한세영 변호사가 원고들을 대리했다.
윤 판사는 먼저 "원고들과 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다"고 판단하고, "피고가 제출한 증거들만으로 피고가 각 보험계약을 체결할 당시 원고들에게 원발암기준 분류약관에 대하여 구체적으로 설명하였음을 인정하기 어려우므로, 피고는 원발암기준 분류약관을 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다"고 판시했다.
윤 판사는 ①각 보험계약 당시 상품설명서 등에 원발암기준 분류약관의 내용이 포함되어 있지 않고, 보험모집인이 상품설명서에 기재되어 있지 않은 내용을 원고들에게 설명하였다고 보기 어렵고, ②피고는 보험모집인의 보험모집경위서를 근거로 원고 A에게 원발암기준 분류약관을 설명하였다고 주장하나, 보험계약 체결 후 약 3년 가까운 시간이 경과한 시점에 작성되었고 그 내용이 원고와 이해관계가 대립될 소지가 있는 보험모집인 측의 일방적 답변이라는 점에 비추어 그대로 믿기 어렵다고 밝혔다. 또 ③'보험금 지급관련 보장하지 않는 사항 등 보험금 지급관련 유의사항'에 대하여 설명받으시고 이해하였다는 표시의 기재가 있고, '본 상품의 중요사항에 대하여 상품설명 내용을 모집자는 보험계약자에게 충분히 설명하였고, 보험계약자는 설명받은 내용을 이해하였음을 확인합니다'라는 기재가 부동문자로 기재되어 있을 뿐, 원발암기준 분류약관의 내용이 구체적으로 기재되어 있지 않은 점 등을 종합해 이렇게 판단했다.
윤 판사는 "원발암기준 분류약관에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하고, 또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 내용이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 단순히 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없고, 보험계약자 입장에서는 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결할 경우 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해서 그 내용을 구체적으로 설명할 필요성이 있다고 할 것"이라며 "원발암기준 분류약관에 의하면 보장범위가 축소되는 결과를 초래하는바, 이에 대한 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 각 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 인정할 수 없다"고 밝혔다.
대법원 판결(1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결)에 따르면, 보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시 · 설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시 · 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 또 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시 · 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).
피고 측은 설령 피고의 일반암 진단비 보험금 지급의무가 인정된다고 하더라도 피고가 기지급한 갑상선암 진단비는 공제되어야 한다고 주장했다.
윤 판사는 그러나 "이 사건 각 보험계약에는 암치료보험금으로 일반암 진단확정과 갑상선암 진단확정의 경우가 별개의 사항으로 포함되어 있고, 각 보험계약상 이를 포함하여 해석하거나 공제하여야 한다는 볼 근거가 없는바, 원고들이 갑상선암과 이차성 및 상세불명의 악성신생물 진단을 받은 이상 각 약정에 따라 '일반암진단비'와 '갑상선암진단비' 지급사유가 각 발생하였다고 봄이 타당하다"며 받아들이지 않았다.
리걸타임즈 김덕성 기자(dsconf@legaltimes.co.kr)
