서울중앙지법 민사15부(재판장 최규연 부장판사)는 7월 17일 병원에서 백내장 진단을 받은 후 양쪽 눈에 다초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 89명이 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, KB손해보험 등 보험사 14곳을 상대로 낸 질병입원의료비 보험금 청구소송(2023가합44274)에서 "원고들이 입원치료를 받은 사실을 인정하기 부족하다"고 판시, 원고들의 청구를 기각했다.

다초점 인공수정체 삽입도 보상 대상

재판부는 먼저 "백내장 발생 전에 안경이나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 '정상 시력을 가지고 있었던 환자'라도 백내장 수술을 하여 눈의 굴절조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 단초점 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고, 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 이 사건 각 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정한 '콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용' 또는 '외모개선 목적의 치료 중 하나인 시력교정술'이라고 단정할 수 없다"고 지적하고, "원고들이 받은 백내장 수술이 다초점 인공수정체를 사용하였다는 사실만으로 각 보험약관에서 보상하지 아니하는 사항이라고 볼 것은 아니다"고 밝혔다.

재판부는 그러나 "입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 · 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조)"고 전제하고, "제출된 증거들만으로 원고들이 이 사건 수술과 관련하여 각 보험약관에서 정한 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는 입원치료를 받은 사실을 인정하기 부족하다"고 밝혔다.

재판부는 "원고들의 진료기록부에 의하여 입 · 퇴원시각을 전혀 알 수 없는 원고들 및 입원시간이 6시간에 현저히 미치지 못하는 원고들은 이 사건 수술 이후 실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 볼 수 없음이 명백하다"고 밝혔다. 입원시간이 6시간 이상으로 기재되어 있는 원고들이 있기는 하나, ①원고들 중 일부의 입원시각과 퇴원시각은 정확히 6시간 간격으로 기재되어 있어 진료기록부에 기재된 입원시각과 퇴원시각을 쉽게 믿기 어려운 점, ②진료기록부 등에 기재된 시각은 대부분 내원시각과 퇴원시각으로 보여서 위 기재만으로 입원실에 실질적으로 체류한 시간이 6시간 이상이라고 단정하기 어려운 점, ③원고들 중 일부의 입원시각은 첫 산동제(눈의 상태를 진단하거나 치료를 시행하기 위해 동공을 확장시키는 약물) 투입시각보다도 상당히 이른 시각으로 기재되어 있어서 백내장 수술에서의 산동제의 역할에 비추어 볼 때 진료기록부에 기재된 원고들의 입원시각은 각 병원에 내원한 시각으로 볼 여지가 충분한 점, ④진료기록부상 '수술'의 시작 및 종료 시각이 정확히 기재되어 있지 않은 경우도 다수 존재하는 점, ⑤일부 원고들의 퇴원총괄지에도 병원별로 동일하거나 일반적인 내용으로 기재되어 있고, 각 입원시간대별로 이루어진 구체적인 처치나 관리의 내용은 없으며, 특수처치, 특이소견 등은 없다고 기재되어 있는 점 등의 사정을 모두 보태어 보면, 형식적인 입 · 퇴원시각 기재 등만으로 원고들이 수술을 받고 6시간 이상 병원 내에 입원하여 치료를 받았다고 인정하기 어렵다고 판단했다.

재판부는 또 "이 사건 수술을 진행한 대부분 병원은 의료법 제3조 제2항 제1호에서 정한 '의원급 의료기관'으로 의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관이므로 병상을 갖출 필요가 없고, 건강보험심사평가원 자료상으로도 대부분 입원실이나 병상을 운영하지 않는 것으로 보이므로 원고들이 수술을 받은 의원에 입원하는 것이 물리적으로 가능한지도 의문"이라고 밝혔다.

원고들 대리인은 더신사 법무법인, 피고 측은 법무법인 공정, 법무법인 도원, 법무법인 민주, 법무법인 소명, 정찬원 변호사가 각각 보험사를 나눠 대리했다. 

리걸타임즈 김덕성 기자(dsconf@legaltimes.co.kr)