백내장 수술을 받고 6시간 이상 병원에 입원해 치료를 받지 않았다면 입원치료에 해당하는 보험금을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 2022년 6월 선고된 현대해상화재보험이 제기해 승소한 법원 판결(2022다216749, 2022다216756)과 같은 취지의 판결이다.
서울북부지법 민사2부(재판장 장용범 부장판사)는 4월 18일 양쪽 눈에 백내장 수술을 받은 A씨 부부가 실손보험을 든 디비손해보험을 상대로 낸 '질병입원 의료비' 지급 청구소송의 항소심(2024나31254)에서 "원고들이 입원치료를 받았다는 사실을 인정하기 부족하다"며 원고들의 항소를 기각하고, 1심과 마찬가지로 원고 패소 판결했다. 원고들이 상고하지 않아 그대로 확정됐다.
재판부는 먼저 "입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져 오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 · 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조)"고 밝혔다. 또 "보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조)"고 밝혔다.
재판부는 원고들이 B안과의원에서 2022년 9월 22일 왼쪽 눈에, 9월 23일 오른쪽 눈에 각각 백내장 수술을 받은 사실, 각 진료차트와 진료소견서에는 이 병원의 입원실에, A는 2022. 9. 22. 9시 22분 입실 후 16시 25분 퇴실했고, 2022. 9. 23. 9시 19분 입실 후 15시 24분 퇴실했으며, A의 배우자는 2022. 9. 22. 9시 59분 입실 후 16시 25분 퇴실했고, 2022. 9. 23. 9시 19분 입실 후 15시 23분 퇴실했다고 기재되어 있는 사실, 이 병원의 의사가 백내장 수술에 관하여 원고들에게 발급하여 준 진료비 세부산정내역(입원)서에 각 '낮병동 입원료' 명목의 24,000원이 기재되어 있는 사실은 인정했다.
재판부는 그러나 다음과 같은 사정 등을 들어 원고들이 백내장 수술과 관련하여 각 보험계약에서 정한 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는 입원치료를 받았다는 사실을 인정하기 부족하다고 밝혔다.
재판부는 이렇게 판단하는 이유로 ㉠원고들의 입원시각은 첫 산동제(눈의 상태를 진단하거나 치료를 시행하기 위해 동공을 확장시키는 약물) 투입시각보다도 상당히 이른 시각으로 확인되는 점(백내장 수술에서의 산동제의 역할에 비추어 볼 때 진료기록부에 기재된 원고들의 입원시각은 이 사건 병원에 내원한 시각으로 볼 여지가 충분하고, 원고들이 제출한 진료소견서만으로 이를 뒤집기 부족하다), ㉡원고들의 진료소견서에 입원이 필요하였다는 취지가 기재되어 있기는 하나 거기에는 모두 동일하게 '안압 상승에 대한 대처를 하지 않은 채로 퇴원하여서 고안압 상태가 지속되면 이로 인해 시신경 손상 및 시야축소 등이 발생할 수 있으므로 반드시 수술 후 입원실에 입원하여 상승된 안압의 하강에 대한 관찰 및 투약과 각막 부종 감소에 대한 검사와 투약이 필요하다고 판단되어 수술 후 입원실에서 안정 가료를 지시하고 안약 투약을 하였습니다'라는 일반적인 내용이 기재되어 있고, 원고들에 대한 구체적인 관찰과 처치내용이 기록되어 있지는 않은 점, ㉢이로 보건대, 원고들이 의료진의 관리 하에 각 입원 시간대별로 구체적인 처치나 관리를 받았다고 볼 수 없는 점, ㉣원고들은, 원고들이 노년성 백내장을 앓고 있어 합병증 등으로 인하여 입원이 필요하였다고 주장하나 이 사건 수술 후 원고들에게 고안압 증상이 발생한 것 외에 별다른 수술 부작용이나 합병증이 발생하였거나 이를 치료하였다고 볼 자료도 없는 점 등의 사정을 들었다.
보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(요양급여)'는 '낮병동 입원료' 산정과 관련하여 '입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원 실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다'고 규정하고 있다.
재판부는 이와 관련, "원고들이 '입원' 치료를 받았음을 전제로 피고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 원고들을 치료한 의사가 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 원고들이 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 원고들의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 원고들의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 한다"고 밝혔다.
재판부는 "더구나 일반적으로 알려진 백내장 수술의 소요시간과 방법에, 다른 병원도 백내장 수술에 관하여 '환자 상태에 따라 변동이 가능하나 오전에 수술을 받는 사람들은 순서에 관계없이 12시 30분 내지 1시 30분경에는 퇴원할 수 있다'는 취지로 안내하고 있는 점 등을 더하여 보면, 원고들이 받은 이 사건 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰 · 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고도 보이지 않는다"고 덧붙였다.
A씨는 2008년 12월 본인을 피보험자이자 보험수익자로, 2011년 12월 배우자를 피보험자이자 보험수익자로 하여, 디비손해보험과 2건의 실손의료보험계약을 체결했다. 위 2건의 실손의료보험의 보험약관에 따르면, 입원치료의 경우 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90%를 보상한다고 되어 있다.
법무법인 소명이 1심에 이어 디비손해보험을 대리했다.
리걸타임즈 김덕성 기자(dsconf@legaltimes.co.kr)
